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醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解處理機(jī)制初探

2015年第10期    作者: 陸夏巖 李桂湘 盧意光    閱讀 6,957 次

        靜安區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)自2011年8月成立以來(lái)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)患糾紛進(jìn)行了有效的調(diào)處和疏導(dǎo)，得到了醫(yī)患雙方的認(rèn)可。如何更好地處理像上海這樣的特大型城市中心城區(qū)醫(yī)患矛盾，尋求醫(yī)患和諧，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，筆者進(jìn)行了一些有益的探索和研究。

　　

一、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

        隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求與地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展不平衡矛盾日益凸顯，大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門(mén)可羅雀，醫(yī)療資源合理分配問(wèn)題亟待解決。在這一背景下，醫(yī)患關(guān)系形勢(shì)嚴(yán)峻，醫(yī)療糾紛日益增多，醫(yī)患關(guān)系日益惡化已是不爭(zhēng)的事實(shí)。糾紛產(chǎn)生后，只有少數(shù)的人求助于法律，而大多數(shù)人往往會(huì)采取一些非理性的手段：如靜坐、干擾正常工作秩序；拉橫幅、貼大字報(bào)等形式貶損醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員聲譽(yù)；圍堵辦公室干擾正常就診秩序；將患者抬到醫(yī)院大廳；設(shè)靈堂、掛遺像；打砸醫(yī)院財(cái)物、毆打圍攻醫(yī)務(wù)人員。近兩年來(lái)，暴力襲醫(yī)、傷醫(yī)案件屢屢發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員也奮力反抗，甚至出現(xiàn)發(fā)布“停診申明”、將某些患者列為“黑名單”。醫(yī)患雙方維權(quán)的法律意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)烈，但方式方法亟待提高。據(jù)保守估計(jì)，上海市2010年醫(yī)患糾紛總量達(dá)7萬(wàn)至9萬(wàn)件，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定和醫(yī)療秩序造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響。

　　靜安區(qū)是上海市的中心城區(qū)，轄區(qū)內(nèi)既有大型的著名三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院（2家）、?？漆t(yī)院（3家）、區(qū)級(jí)醫(yī)院（8家），也有位于各區(qū)街道的一級(jí)醫(yī)院以及一些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅為本市本區(qū)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而且也吸引了不少來(lái)自全國(guó)各地的求醫(yī)者。一旦發(fā)生激烈的醫(yī)患糾紛，社會(huì)影響不容輕視。

　　

 二、醫(yī)患糾紛處理經(jīng)歷的不同階段

　　我國(guó)對(duì)醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故的處理經(jīng)歷了不同的階段：

　　第一階段（1950年至1959年），側(cè)重法院裁判，法院在審理此類案件時(shí)，不組織專家進(jìn)行技術(shù)鑒定，直接傳喚醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬，然后按當(dāng)時(shí)的刑法類推適用，追究醫(yī)務(wù)人員的刑事責(zé)任。這種處理方式引起醫(yī)務(wù)人員的恐懼，最終對(duì)患者健康和醫(yī)學(xué)發(fā)展都不利。

　　第二階段（1959年至1977年），側(cè)重衛(wèi)生行政部門(mén)定性和處理，法院不受理醫(yī)療糾紛案件，單純由衛(wèi)生行政部門(mén)采用行政手段定性處理。衛(wèi)生行政部門(mén)處理醫(yī)療糾紛時(shí)，由于沒(méi)有權(quán)力機(jī)關(guān)的監(jiān)督，部門(mén)利益保護(hù)現(xiàn)象嚴(yán)重，這一時(shí)期患者利益經(jīng)常受到損害。

　　第三階段（1978年以后），醫(yī)學(xué)與法學(xué)相結(jié)合處理醫(yī)療糾紛，并且對(duì)醫(yī)療事故的處理開(kāi)始進(jìn)入法制的軌道。1978年5月，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于預(yù)防和處理醫(yī)療事故的暫行規(guī)定（草案）》，1980年9月衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于堅(jiān)決防止醫(yī)療責(zé)任事故的通知》。這些規(guī)章的發(fā)布對(duì)醫(yī)療事故的處理起到了一定的作用。與此同時(shí)，全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市相繼制定了本地區(qū)的醫(yī)療事故處理辦法。所有這些都為我國(guó)醫(yī)療事故處理的法制建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。

　　國(guó)務(wù)院于1987年6月29日發(fā)布了《醫(yī)療事故處理辦法》，該辦法使全國(guó)各地對(duì)醫(yī)療事故的概念、構(gòu)成、分類、等級(jí)、鑒定、處理等有了統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。各省市結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況，也相繼制定了適用于本行政區(qū)的醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則。隨著時(shí)代的發(fā)展，原有的《醫(yī)療事故處理辦法》已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)保護(hù)患者合法權(quán)益的需要，2002年4月，國(guó)務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)《醫(yī)療事故處理辦法》做出了重大修改，表現(xiàn)在：1、擴(kuò)大了醫(yī)療事故的范圍；2、規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制門(mén)診病歷、住院病歷等客觀醫(yī)療文書(shū)，充實(shí)了患者知情權(quán)的內(nèi)容；3、將醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)改由醫(yī)學(xué)會(huì)組織，較為詳細(xì)地規(guī)定了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的有關(guān)程序，使醫(yī)療事故鑒定體制初步趨于合理和完善；4、改變了過(guò)去醫(yī)療事故處理只能向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)的單一途徑，規(guī)定了醫(yī)療事故爭(zhēng)議也可以由當(dāng)事人自行協(xié)商處理和向人民法院提起民事訴訟；5、將醫(yī)療事故“補(bǔ)償”改為賠償，并對(duì)損害賠償內(nèi)容作了較為詳細(xì)的規(guī)定。

　　《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的施行，標(biāo)志著我國(guó)對(duì)于醫(yī)療事故的處理漸趨完善。但由于該條例沒(méi)有關(guān)于“死亡賠償金”的規(guī)定，使得該條例剛實(shí)施，就飽受詬病，爭(zhēng)議不斷。

　　2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，客觀上增加了醫(yī)院賠償責(zé)任，特別體現(xiàn)在死亡賠償案件中，加劇了醫(yī)患沖突。

　　

三、醫(yī)患糾紛調(diào)解處理模式的探索

　　為應(yīng)對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛案件，分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，本市也進(jìn)行了有關(guān)第三方機(jī)制參與的調(diào)解模式的探索。2002年9月，上海市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及一些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都參加醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)（商業(yè)保險(xiǎn)），并成立相應(yīng)的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)處理中心，來(lái)調(diào)處醫(yī)患糾紛。但由于制度設(shè)計(jì)不完善和從業(yè)人員專業(yè)水平限制，沒(méi)有達(dá)到將糾紛引出醫(yī)院的初衷，加上是以營(yíng)利為目的的商業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)處理成為保險(xiǎn)公司不盈利、醫(yī)院不滿意、患者不認(rèn)可的尷尬局面，一些醫(yī)院逐漸退出，有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行成立“醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)基金”來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)患糾紛。

　　2006年10月12日，山西省成立了山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，這是全國(guó)首家省級(jí)醫(yī)療糾紛調(diào)解專業(yè)機(jī)構(gòu)。之后在安徽、江蘇、浙江、上海、北京等地紛紛出現(xiàn)了依托于司法局、居委會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)公司或純民間性質(zhì)的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，只是期間運(yùn)營(yíng)比較成功的卻寥寥可數(shù)。北京的兩家醫(yī)療糾紛調(diào)解中心與上海2002年推廣醫(yī)責(zé)險(xiǎn)時(shí)頗為相似，由醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的兩家試點(diǎn)保險(xiǎn)公司在2005年分別成立，但依托保險(xiǎn)公司設(shè)立的調(diào)解機(jī)構(gòu)，并非真正意義上的第三方，其運(yùn)作成本有保險(xiǎn)公司承擔(dān)，其第三方的公正性自然受到質(zhì)疑。同時(shí)，我國(guó)有著數(shù)量眾多的人民調(diào)解委員會(huì)，也嘗試進(jìn)行醫(yī)患糾紛的調(diào)解，但是這些調(diào)解機(jī)構(gòu)普遍面臨著專業(yè)知識(shí)缺乏、經(jīng)費(fèi)拮據(jù)的狀況。受到好評(píng)的是，2009年《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》實(shí)施后，成立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，制定了進(jìn)行第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解的機(jī)制。

　　上海市普陀區(qū)、浦東新區(qū)均在2006年開(kāi)始嘗試醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作，并進(jìn)行了有意的探索實(shí)踐。2011年6月，上海市正式頒布了《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的若干意見(jiàn)》，在全市范圍內(nèi)建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解的組織，一個(gè)完全新型的、不向調(diào)解雙方收取任何費(fèi)用的醫(yī)患糾紛第三方處理模式，隨即在上海各區(qū)縣出現(xiàn)了。靜安區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)自2011年8月成立，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)患糾紛進(jìn)行了有效的調(diào)處和疏導(dǎo)，得到了醫(yī)患雙方的認(rèn)可。

 

四、國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的借鑒

　　ADR即是Alternative Dispute Resolution的縮寫(xiě)。這一概念源于美國(guó)，原來(lái)是指20世紀(jì)逐步發(fā)展起來(lái)的各種訴訟外糾紛解決方式。現(xiàn)已引申為對(duì)世界各國(guó)普遍存在的、民事訴訟制度以外的訴訟糾紛解決程序和機(jī)制的總稱。這一概念可以根據(jù)字面意義譯為“替代性（或代替性、選擇性）糾紛解決方式”，也可根據(jù)其實(shí)質(zhì)意義譯為“審判外（訴訟外或判決外）糾紛解決方式”或“非訴訟糾紛解決程序”、“法院外糾紛解決方式”等。

　　美國(guó)、德國(guó)、日本等國(guó)家已將該機(jī)制運(yùn)用到醫(yī)患糾紛的處理中。國(guó)外ADR處理醫(yī)療糾紛發(fā)展趨勢(shì)可以概括為以下幾點(diǎn):

　　1、ADR已成為醫(yī)療糾紛解決的有效手段之一，并逐步為社會(huì)接受。

　　2、ADR處理醫(yī)療糾紛專業(yè)化、行業(yè)化程度高。

　　3、ADR處理醫(yī)療糾紛法制化和規(guī)范化程度將不斷提高。

　　4、ADR處理醫(yī)療糾紛受到醫(yī)患雙方認(rèn)可，有效化解大量的醫(yī)療糾紛。

 

五、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解必須具備的條件

　?。ㄒ唬┤嗣裾{(diào)解的基本原則

　　人民調(diào)解制度是從我國(guó)傳統(tǒng)的民間調(diào)解發(fā)展而來(lái)的，是在我國(guó)社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中逐步形成的。和其他人民調(diào)解組織一樣，在調(diào)解醫(yī)患糾紛時(shí)，其也必須遵循調(diào)解的基本原則。所謂基本原則是指那些貫徹始終并能反映適用對(duì)象的客觀需要及其規(guī)律的準(zhǔn)則，在醫(yī)患糾紛調(diào)解的實(shí)踐中客觀存在著必須予以遵循的具有根本性指導(dǎo)意義的準(zhǔn)則，如不遵循它們，調(diào)解就很容易喪失其于糾紛解決上的優(yōu)勢(shì)甚至是正當(dāng)性。在醫(yī)患糾紛人民調(diào)解中必須遵循的原則有：一是當(dāng)事人意思自治原則，只有醫(yī)患雙方同意調(diào)解才能進(jìn)行；二是合法性與合理性相協(xié)調(diào)原則；三是保密原則，保證當(dāng)事人在調(diào)解中可以就與爭(zhēng)議解決有關(guān)的方方面面進(jìn)行討論，而不用擔(dān)心他們?cè)谡{(diào)解中的披露日后會(huì)對(duì)他們構(gòu)成不利。

　?。ǘ┤嗣裾{(diào)解應(yīng)當(dāng)具備公信力

　　作為居中調(diào)解的第三方機(jī)構(gòu)，公信力是保證醫(yī)療糾紛調(diào)解工作順利開(kāi)展的前提。要保證人民調(diào)解機(jī)構(gòu)的公信力，應(yīng)當(dāng)保證調(diào)解機(jī)構(gòu)在財(cái)政和人事上的獨(dú)立性，由衛(wèi)生行政以外的部門(mén)進(jìn)行監(jiān)管，并科學(xué)設(shè)計(jì)調(diào)解程序，確保公正、客觀的處理醫(yī)療糾紛。

 　　1、調(diào)解機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性。依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)解。由于衛(wèi)生行政部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系密切，導(dǎo)致衛(wèi)生行政部門(mén)的處理意見(jiàn)很難得到患方的認(rèn)同。醫(yī)調(diào)委則完全獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門(mén)，財(cái)政設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，人民調(diào)解機(jī)構(gòu)的所有工作人員應(yīng)當(dāng)是專職人員和兼職人員。

 　　2、調(diào)解程序的科學(xué)性。調(diào)解程序的科學(xué)性是人民調(diào)解能否具備公信力的重要基礎(chǔ)。人民調(diào)解應(yīng)當(dāng)根據(jù)糾紛個(gè)案的不同特點(diǎn)，采取多種形式進(jìn)行調(diào)解，主要形式有——分別約談：是一種簡(jiǎn)易形式，主要適用糾紛雙方對(duì)立情緒激烈的情況，調(diào)解員采用“背靠背”方式；庭調(diào)形式：類似法庭審理形式，給醫(yī)患糾紛雙方提供溝通平臺(tái)，居中調(diào)解。對(duì)于案情復(fù)雜的醫(yī)療糾紛，人民調(diào)解員認(rèn)為有必要時(shí)，啟動(dòng)專家咨詢制度。

　　專家?guī)斐蓡T僅就解決醫(yī)學(xué)專業(yè)問(wèn)題，對(duì)人民調(diào)解員提出的專業(yè)問(wèn)題出具分析意見(jiàn)，具體結(jié)論（即是否存在醫(yī)療過(guò)失，與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，以及責(zé)任程度）則由人民調(diào)解員根據(jù)案情確定。

　　這就對(duì)人民調(diào)解員提出較高的要求，人民調(diào)解員既要有高度的責(zé)任心，還要具備專業(yè)性。

　　（三）人民調(diào)解應(yīng)當(dāng)具備專業(yè)性

　　人民調(diào)解和法院判決最大的區(qū)別所在：人民調(diào)解可能要花大量的精力用于心理疏導(dǎo)和溝通。但如果人民調(diào)解沒(méi)有專業(yè)性的保障，僅僅以雙方當(dāng)事人達(dá)成一致意見(jiàn)為目標(biāo)，極有可能損害當(dāng)事人合法權(quán)益，也有可能出現(xiàn)顯失公平的調(diào)解書(shū)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)不利于化解社會(huì)矛盾，不利于樹(shù)立人民調(diào)解的權(quán)威和公信力。所以，人民調(diào)解應(yīng)當(dāng)具備專業(yè)性。

　　人民調(diào)解員首先應(yīng)當(dāng)熱心公益，具備人民調(diào)解的豐富經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，人民調(diào)解員還應(yīng)當(dāng)具備心理學(xué)知識(shí)，并具備必要的醫(yī)學(xué)和法律知識(shí)，可以依據(jù)雙方的陳述歸納出案件的爭(zhēng)議要點(diǎn)，找到雙方的共同點(diǎn)和分歧所在。

　　人民調(diào)解員的專業(yè)性，一方面來(lái)源于遴選，比如在退休法官、律師、醫(yī)生、心理師等各種具有豐富社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和擅長(zhǎng)處理民事糾紛的人員中選擇；另一方面就是培訓(xùn)，逐步探索適合人民調(diào)解的培訓(xùn)制度并建立相應(yīng)的考核機(jī)制；再者，人民調(diào)解員的管理制度也關(guān)系到人民調(diào)解員工作的積極性及專業(yè)水平能否得到應(yīng)有的發(fā)揮。

　　在靜安區(qū)登記注冊(cè)的律師事務(wù)所眾多，專業(yè)律師是靜安區(qū)的一大人才優(yōu)勢(shì)。從本區(qū)律師中挑選了具備醫(yī)學(xué)、法學(xué)背景的復(fù)合型律師充實(shí)到醫(yī)調(diào)委中，擔(dān)任兼職人民調(diào)解員，除了日常接待工作外，還參與到疑難、復(fù)雜案件中，為人民調(diào)解員更好理解醫(yī)學(xué)、法學(xué)問(wèn)題提供幫助。

　　

六、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解的幾個(gè)步驟

　?。ㄒ唬?調(diào)解前階段（走進(jìn)調(diào)解室前）

        讓當(dāng)事人都同意進(jìn)行調(diào)解可能是整個(gè)過(guò)程中最困難的階段。面對(duì)情緒激動(dòng)的雙方當(dāng)事人初步了解各方的真實(shí)意圖非常重要，特別是要在短時(shí)間內(nèi)認(rèn)同調(diào)解員。

        （二） 調(diào)解的開(kāi)始

        調(diào)解員介紹調(diào)解規(guī)則、調(diào)解處理機(jī)制的公正性；調(diào)解人可以一種非正式的方式甚至是幽默的舉措來(lái)營(yíng)造一種和睦友好的氣氛。強(qiáng)調(diào)該程序非正式及協(xié)商一致的本質(zhì)、調(diào)解人的公正性以及當(dāng)事人也負(fù)有尋找他們自己解決方案的責(zé)任。調(diào)解人確保雙方當(dāng)事人有充足的、不被打斷的時(shí)間去講述他們的故事。這一點(diǎn)是調(diào)解機(jī)制中“非正式”的亮點(diǎn)，使得雙方在無(wú)壓力的情形下充分交流。

　?。ㄈ?各當(dāng)事人陳述觀點(diǎn)

        要求雙方盡量有書(shū)面材料以及和案件有關(guān)的病史資料等，若一方有困難，幫助其整理歸納。通常是由患方開(kāi)始表達(dá)自己的意見(jiàn)，有的會(huì)帶著煩躁或憤怒的心情來(lái)到調(diào)解室的，可能需要先調(diào)節(jié)其情緒，可以適度讓其宣泄下情緒，有助于為解決糾紛而必須談?wù)摰膯?wèn)題浮出水面，從而推動(dòng)理性討論的展開(kāi)?；挤揭话銓?duì)醫(yī)療結(jié)果報(bào)有極大的期望值，其實(shí)醫(yī)學(xué)所能解決的健康問(wèn)題是有限的，公眾應(yīng)正確理解醫(yī)學(xué)的局限性，理性對(duì)待診療結(jié)果。

　　引導(dǎo)醫(yī)方代表對(duì)其的診療行為的是否符合診療常規(guī)以及合法性、合理性等方面進(jìn)行說(shuō)明，而不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥或是難以避免的不良反應(yīng)。

　?。ㄋ模┱{(diào)解員主持下的交流

　　通過(guò)醫(yī)患雙方的合作性交流或是競(jìng)爭(zhēng)性交流后，調(diào)解員對(duì)其的爭(zhēng)議焦點(diǎn)基本了解清楚，對(duì)不同看法梳理并進(jìn)行歸納和排序；確定替代性方案：調(diào)解員提出方案或是專家咨詢等。同一個(gè)建議由調(diào)解員提出往往能容易得到一方或雙方的接受，而由對(duì)方提出可能遭到拒絕。努力做到避免僵局的方法，從“富于同情的傾聽(tīng)者”轉(zhuǎn)換成“現(xiàn)實(shí)代言人”。在雙方爭(zhēng)議非常尖銳和激烈時(shí)，采取分別和一方當(dāng)事人單獨(dú)交流。

　?。ㄎ澹┻_(dá)成協(xié)議

　　雙方簽署協(xié)議，督促及時(shí)履行（付款、出院手續(xù)等）；對(duì)于不能達(dá)成協(xié)議的，建議雙方走其他法律程序解決矛盾?！?span>